Actividad física y salud

Última actualización : 23 July 2015

La acción de la actividad física sobre la buena salud y la calidad de vida es conocida desde hace siglos. Según observó el filósofo clásico Platón: «La falta de actividad destruye la buena condición de cualquier ser humano, mientras que el movimiento y el ejercicio físico metódico la guardan y la preservan». Las orientaciones actuales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) dejan patente que el concepto descrito por Platón no ha perdido trascendencia alguna, ya que anima a todas las personas, independientemente de su edad o capacidad, a practicar una actividad física regular, para garantizar un buen desarrollo físico y cuidar de la salud física y mental durante toda la vida1.

Sin embargo, la falta de actividad física es un problema de salud pública desde hace relativamente poco tiempo. Esto se debe, en gran medida, a que nuestra vida diaria requiere cada vez menos actividad. Tareas que antes requerían un esfuerzo físico son realizadas hoy en día por vehículos, máquinas y otras tecnologías.2,3 Los estudios demuestran que los niveles generales de actividad física en los países de renta alta han disminuido considerablemente en los últimos 40 años, una tendencia que se repite en los países de renta media, e incluso en los de renta baja.2 Según estimaciones de la OMS, el 35 % de los europeos no cumple con el nivel de actividad mínimo recomendado para gozar de una buena salud,2,4 proporción que se prevé seguirá en aumento, no sólo en Europa, sino en muchos otros países del mundo.2 

Una mayor comprensión de las repercusiones de la inactividad sobre la salud5 ha puesto de manifiesto que la inactividad física es ya el cuarto factor de riesgo más importante de mortalidad en todo el mundo, por detrás de la hipertensión, el consumo de tabaco y el exceso de glucosa en sangre, y por delante del sobrepeso y la obesidad.1 Además, la carga de morbilidad debida a la inactividad física no sólo causa sufrimiento a quien la padece, a sus familiares y amigos, sino que perjudica gravemente a los sistemas de salud y provoca una pérdida de productividad debido a las bajas laborales. En Europa, se calcula que el coste anual derivado de la inactividad física oscila entre 150 y 300 € por ciudadano.6 La actividad física es, por lo tanto, una prioridad en materia de promoción de la salud.7,8 En vista de todo ello, en este análisis del EUFIC se proporcionará una definición de la actividad física, se abordarán los vínculos de esta con la salud, se ofrecerán recomendaciones, se presentarán los niveles actuales de actividad física y se abordarán los aspectos económicos y de otra índole de la tendencia mundial a la inactividad. 

1. Actividad física

Se entiende por actividad física cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que exija gasto de energía. Ello incluye las actividades realizadas al trabajar, jugar y viajar, las tareas domésticas y las actividades recreativas. Algunos ejemplos de esas actividades son levantar o cargar objetos, caminar, ir en bicicleta, subir escaleras, realizar tareas domésticas, ir de compras, bailar y hacer tareas de jardinería1. El Compendio de Actividades Físicas se utiliza para calcular la intensidad metabólica de una actividad en comparación con el estado de reposo.9 Estos equivalentes metabólicos (MET, por sus siglas en inglés) se utilizan para clasificar las actividades en comportamiento sedentario (p. ej., trabajo de oficina, ver la televisión), actividad leve (p. ej., hacer la compra, caminar a paso lento), actividad moderada (p. ej., cortar el césped, pedalear despacio) y actividad vigorosa (p. ej., pedalear rápido, correr). Véanse los anexos 1 y 2 sobre las definiciones y la clasificación de las actividades físicas para obtener más información y ejemplos. Además, el cuerpo humano está pensado para moverse, y sus principales sistemas (incluidos el esquelético, muscular, metabólico, circulatorio, digestivo y endocrino) no pueden desarrollarse ni funcionar correctamente a menos que se estimulen mediante una actividad física regular. Es la razón por la que la actividad física tiene un efecto, tanto preventivo como terapéutico, en muchas enfermedades y afecciones, además de contribuir de varias formas a la calidad de vida.1,10,11,12,13 Véase también el apartado 5 sobre actividad física y salud. 

2. Recomendaciones sobre actividad física

2.1 Antecedentes

El principal objetivo del plan de acción mundial de la OMS para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles es la prevención y el tratamiento de las enfermedades del corazón, el cáncer, las enfermedades respiratorias y la diabetes, principales causas de una mala salud y de muerte prematura en Europa y en todo el mundo.7 Junto con el hábito de fumar, una dieta poco saludable y el consumo excesivo de alcohol, estas enfermedades tienen un factor de riesgo común y modificable: la inactividad física. Las recomendaciones (sobre actividad física) deben tener una base científica. Gran parte del trabajo de investigación en este campo se ha centrado en la cantidad y el tipo de actividad física necesarios para seguir gozando de buena salud. Estos datos han sido recopilados y examinados minuciosamente por varias autoridades sanitarias.6,14,15 En regla general, existe una clara relación dosis-efecto entre la cantidad de actividad física y sus beneficios para la salud. Cuanto más activa sea una persona en términos de frecuencia, intensidad o duración, mayores serán los beneficios para su salud. Las personas más activas físicamente son un 30 % menos propensas a morir de forma prematura que las personas que son menos activas,16 como puede observarse en la figura 1. El riesgo de muerte prematura disminuye en cuanto aumenta la actividad física realizada por semana. Cabe destacar que el riesgo se reduce aún más cuando las personas muy inactivas, que realizan 30 minutos o menos de actividades recreativas por semana, se vuelven poco a poco más activas,16 lo que parece indicar que cualquier aumento de la actividad física, por muy pequeño que sea, produce una mejora en la salud. Los beneficios de aumentar la actividad física regular se han observado en personas de diferente edad, sexo, origen étnico o peso.14 

Figura 1. El riesgo de muerte prematura disminuye a medida que las personas aumentan su actividad física11

Según indicaban los primeros estudios realizados sobre salud cardiorrespiratoria, que trataban del corazón, los pulmones y los vasos sanguíneos, sólo una actividad aeróbica o de resistencia vigorosa, como correr o nadar rápido, podía producir beneficios en estos sistemas.17 Sin embargo, esto cambió cuando se comprobó que caminar tan sólo 150 minutos por semana proporciona beneficios sustanciales para el corazón y la circulación, lo que se traduce en una menor incidencia de enfermedad cardíaca, una reducción de la presión arterial y una mejora del perfil lipídico en sangre.18,19 Estudios posteriores realizados tanto en hombres20 como en mujeres21 respaldan estas conclusiones. Asimismo, se ha comprobado que quienes practican una actividad física moderada de forma constante durante aproximadamente 150 minutos por semana tienen menores niveles de diabetes tipo 2 o alteraciones de los niveles de glucosa en sangre que las personas menos activas.14,22,23 Además, las sesiones de ejercicio más cortas parecen ser igual de eficaces que sesiones de actividad más largas.24 En cuanto a la salud musculoesquelética, los ejercicios de soporte de peso y de resistencia, como entrenar con pesas, saltar, saltar a la comba y utilizar estructuras de juego de recreo, son esenciales para aumentar y mantener la densidad ósea y la fuerza muscular. Un buen estado físico musculoesquelético influye de manera positiva en la salud ósea, la mejora del equilibrio, la autonomía funcional, reduce el riesgo de caídas y de lesiones en las personas mayores, permite mejorar la movilidad, el bienestar psicológico y la calidad de vida en general.25 En este caso también se ha observado una relación dosis-efecto que se traduce en un aumento de los beneficios para la salud con el aumento de la actividad musculoesquelética.15 

2.2 Recomendaciones

Las recomendaciones actuales de la OMS (2010)1, la Unión Europea (2008)10 y Estados Unidos (2008)11 sobre los niveles de actividad física necesarios para gozar de buena salud son similares. Las recomendaciones de la OMS se resumen en el cuadro 1 y se reproducen íntegramente en el anexo 3. Incluyen recomendaciones específicas para distintos grupos de edad. 

Adultos: ha quedado demostrado que la actividad física regular que se recomienda a los adultos, independientemente de su edad, sexo u origen étnico, protege frente a enfermedades del corazón y la diabetes, y mejora la salud musculoesquelética y psicológica. Asimismo, el nivel recomendado es realista y alcanzable para la mayoría de las personas, y es poco probable que cause lesiones musculoesqueléticas. Equivale a practicar una actividad moderada durante 30 minutos, 5 días a la semana. Ahora bien, en la actualidad se reconoce que no es necesario realizar la actividad de forma continuada durante 30 minutos, sino que sesiones de 10 minutos o más son también beneficiosas. Dicho de otro modo, 3 sesiones de 10 minutos son igual de apropiadas. Es mejor ser activo de forma continua (al menos 3 días a la semana), debido a que esto prepara el cuerpo y estimula sus sistemas de forma regular, que ser muy activo de forma intermitente (p. ej., una vez a la semana), ya que es más probable que aparezcan signos de cansancio o lesiones.1,10,11 Las recomendaciones para las personas mayores incluyen otras actividades adicionales para fortalecer los huesos, las articulaciones y los músculos y mejorar el equilibrio. Estas ayudan a reducir las limitaciones funcionales, prevenir las caídas y promover una vida independiente.25 

Niños: en los niños en edad escolar y los jóvenes, la actividad física es particularmente importante ya que sienta una buena base para una vida activa y una vida adulta sana. Los niños activos tienen una buena capacidad cardiovascular, así como músculos y huesos fuertes. Los ejercicios físicos de soporte de peso son especialmente importantes para los niños y adolescentes jóvenes porque estimulan la masa ósea. La mayor ganancia de masa ósea se produce justo antes y durante la pubertad, mientras que la masa ósea máxima se alcanza al final de la pubertad. Esto ayuda a proteger el cuerpo contra la osteoporosis y la pérdida de densidad ósea durante la vejez. Se observa la misma relación dosis-efecto entre actividad física y salud en los niños, pero en este caso el nivel recomendado (tanto en duración como en intensidad) es mayor que para los adultos.12 

Cuadro 1. Resumen de las recomendaciones de la OMS sobre el nivel mínimo de actividad física para la salud1

Grupo de edad	De 5 a 17 años	De 18 a 64 años	Más de 65 años
Recomendaciones	60 minutos al día	150 minutos de actividad moderada o 75 minutos de actividad vigorosa a lo largo de la semana	Las mismas que para los adultos de 18 a 64 años, o en función de lo que les permitan su capacidad y estado de salud
	Convendría incorporar, como mínimo tres veces por semana, actividades vigorosas que refuercen, en particular, los músculos y huesos	En sesiones de 10 minutos o más, incluyendo una actividad de fortalecimiento muscular, 2 o más veces por semana	Debe incluir también actividades que mejoren el equilibrio y prevengan las caídas, 3 veces o más por semana

2.3 Personas con hábitos sedentarios 

Es evidente que la inactividad no es saludable. Los adultos que no logren realizar los 150 minutos de actividad física recomendados por semana deben trabajar gradualmente en la consecución de dicho objetivo. Lo bueno es que incluso pequeñas dosis de actividad física tienen grandes beneficios para la salud, especialmente en las personas que pasan de ser totalmente sedentarias a realizar tan sólo 30 minutos de ejercicio a la semana.16 Para reducir el riesgo de lesión, es importante ir aumentando la actividad de forma gradual, a lo largo de varias semanas o, incluso, meses. A modo de ejemplo, se puede comenzar por caminar a paso lento durante 5 minutos, luego 10 e ir aumentando gradualmente la velocidad.11 

2.4 Diferencias por países

La mayoría de las orientaciones específicas por países recomiendan las mismas cantidades básicas y los mismos tipos de actividad. Sin embargo, existen algunas diferencias en cuanto al alcance de las orientaciones. A modo de ejemplo, las orientaciones del Reino Unido y de Suiza incluyen consejos para reducir el tiempo dedicado a actividades sedentarias, como sentarse frente a la televisión u otras pantallas.26,27Las del Reino Unido también incluyen consejos específicos que promueven los juegos enérgicos en niños menores de cinco años.26 Las suizas animan a los niños y adolescentes a mantener la flexibilidad y a mejorar la agilidad y la coordinación.27 Las orientaciones de EE. UU. incluyen recomendaciones para las mujeres embarazadas (150 minutos de ejercicio moderado por semana, incluyendo una actividad vigorosa, si están bien entrenadas) y para adultos con discapacidad (en función de cada persona o de su capacidad).11

3. Niveles actuales de actividad física

Las nuevas tecnologías han permitido reducir la cantidad de trabajo físico necesario para llevar a cabo muchas tareas cotidianas, tanto en el trabajo como en casa. Los vehículos privados han reducido los modelos de transporte activo, como caminar o andar en bicicleta, y la televisión, los ordenadores y las formas de ocio electrónicas hacen que las actividades de ocio sedentarias resulten cada vez más atractivas, especialmente entre los jóvenes. Sin embargo, la magnitud de los efectos de estos cambios en nuestros niveles de actividad física no se ha entendido hasta hace relativamente poco tiempo, gracias a la introducción de métodos unificados para medir la actividad física (como los acelerómetros) y a la inclusión de todo tipo de actividades para evaluar la actividad real de las personas, incluyendo las actividades realizadas en el trabajo, el hogar, el transporte y la actividad física recreativa. Este conjunto de datos más completos ha revelado que los países de renta baja son los más activos gracias a que las personas tienen una mayor actividad en términos de trabajo (trabajos manuales) y de transporte (desplazamientos a pie o en bicicleta), seguidos por los países de renta media, mientras que los de renta alta son los menos activos. Pese a un prometedor aumento de la actividad física voluntaria y recreativa (como el deporte y el ejercicio) en los países de renta alta, la situación no compensa la disminución general de actividades secundarias en otras áreas de la vida cotidiana.2,3,28 Se prevé una disminución de los niveles de actividad física en los países de renta media y baja a medida que estos entren en la transición tecnológica.28 

Combinar datos históricos sobre el tiempo dedicado al trabajo, las tareas domésticas, los viajes y el ocio con valores MET (valor MET multiplicado por las horas dedicadas a la actividad) es una forma de calcular el coste energético de la actividad. Gracias a este método, un estudio reciente ha podido determinar que entre 1961 y 2005 (en 44 años) los niveles de actividad física en el Reino Unido se han reducido en torno a un 20 %.28 La mayor parte se refiere a actividades laborales y domésticas y, pese a un leve aumento de las actividades voluntarias, de ocio y recreativas, esto no basta para compensar la escasa actividad realizada (figura 2). Se observa un fenómeno similar en Estados Unidos, así como una disminución más rápida y en menor tiempo de la actividad en China y en Brasil, que muy probablemente guarde relación con el proceso de urbanización a gran escala y los avances tecnológicos.28 

Figura 2. Dedicación semanal de los adultos británicos a la actividad física y al comportamiento sedentario. MET se refiere a «equivalentes metabólicos», y permite calcular el coste energético de la actividad.28

PA = Actividad física

Los niveles de actividad deportiva y actividad física se han registrado a través de encuestas Eurobarómetro. Revelan que, en Europa, la actividad física disminuye con la edad, los varones son más activos que las mujeres y las personas con estudios superiores son más activas que las personas menos cualificadas. Según indica la encuesta más reciente, la población en el norte de Europa suele hacer más ejercicio y deporte que la población de los Estados miembros del sur.29 La población de los Países Bajos y de los países nórdicos es más propensa a realizar actividades físicas como ir en bici, bailar o hacer tareas de jardinería. En cambio, caminar es algo más frecuente en el sur y en el este de Europa. En general, parece que existe una minoría de europeos a favor de practicar alguna actividad formal, como el deporte, y que es más propensa a participar en otros tipos de actividad, como ir al trabajo en bicicleta. Asimismo, alrededor de 1 de cada 10 europeos son personas extremadamente inactivas que no logran caminar ni tan sólo 10 minutos al día.29

Resulta difícil comparar los niveles de actividad física en Europa a lo largo del tiempo debido a las disparidades en las definiciones y los métodos utilizados. Existen pocas encuestas sobre la región que permitan disponer de datos suficientemente coherentes. Así, por ejemplo, en las encuestas Eurobarómetro anteriores30 se plantearon preguntas diferentes que no permitían comparar datos. Las versiones más recientes se centran tanto en el deporte como en una definición más amplia de la actividad física.29 

Los niveles de actividad física frente a las recomendaciones formuladas

Las estimaciones de los países revelan que alrededor de un tercio de los adultos en Europa no cumple las orientaciones actuales de salud pública formuladas por la OMS en materia de actividad física.2,4 El Estudio de la Conducta sobre Salud de los Jóvenes en Edad Escolar (2009-2010)  (HBSC, por sus siglas en inglés), que evalúa los factores sociales de la salud y el bienestar entre las personas jóvenes, indica que, en general, alrededor de cuatro de cada cinco niñas y dos de cada tres niños de la Unión Europea no alcanzan los objetivos actuales de 60 minutos de actividad moderada/vigorosa al día.31 Se aprecia alguna diferencia entre los países (véase la figura 3), pero las niñas son sistemáticamente menos activas que los niños, y el grupo de los 11 años es sistemáticamente más activo físicamente que el de los 15 años. No obstante, cabe señalar que estas estimaciones se basan en cuestionarios cumplimentados por las propias personas, no en medidas directas (como pueden ser los acelerómetros), y pueden presentar una escasez o un exceso de información. Aun así, nos permite tener una imagen de la situación relativa en los diferentes países.  

Figura 3. Porcentaje de niños/as de 11 años que declaran realizar al menos una hora de actividad moderada/vigorosa al día (en determinados países)

Fuente: Encuesta HBSC 2009/1031 de la OMS

4. Actividad física y salud

Desde que un importante estudio de 195332 determinara que los conductores de autobuses de la Autoridad Londinense del Transporte eran más propensos a desarrollar enfermedades del corazón que sus homólogos más activos, el vínculo entre actividad física y enfermedad ha sido objeto de una extensa investigación. En la actualidad, disponemos de una gran cantidad de datos sobre la importancia de la actividad física en la prevención de enfermedades. 1,7,10,11,12,25 La inactividad contribuye a la muerte prematura, al desarrollo de enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares, a la obesidad, a la diabetes tipo 2, al cáncer de colon, al cáncer de mama, a los trastornos óseos y a la depresión.1,10,11,12 Según un estudio realizado a gran escala5, en todos los países del mundo, la inactividad física es la causa del 6 % de la carga de morbilidad por enfermedad cardíaca, del 7 % de los casos de diabetes tipo 2 y del 10 % de los casos de cáncer de mama y colon. Se calcula que, en general, la inactividad ocasionó 5,3 millones de muertes prematuras en todo el mundo. Los autores del estudio afirman que, de cumplirse las recomendaciones actuales de la OMS en el año 2008 en Europa, podrían haberse evitado 121 000 muertes por enfermedad cardíaca, 14 000 muertes por cáncer de mama y 24 000 muertes por cáncer de colon.5 Los efectos de la inactividad en función del estado de salud se han analizado independientemente del impacto en la categoría de peso, y se abordan por separado en este apartado. 

4.1 Enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular

Los datos actuales demuestran que donde más incide la actividad física es en el corazón y la circulación.1,14,15,16 A título de ejemplo, en los hombres que llevan un estilo de vida activo, el riesgo de padecer o de morir de una enfermedad grave del corazón se reduce a la mitad.33 En el caso de las mujeres, el riesgo se reduce en un 30-40 %.21 Existe una clara relación dosis-efecto, en la que los mayores beneficios para la salud se producen cuando una persona deja de ser sedentaria a tener una actividad moderada.16 Los beneficios de la actividad física y de un buen estado físico también afectan a quienes ya padecen una enfermedad del corazón determinada: los estudios demuestran la importancia de realizar ejercicio de forma regular para frenar o revertir el proceso de la enfermedad.34 

Los beneficios directos de la actividad física regular sobre el sistema cardiovascular incluyen: mayor capacidad del corazón para contraerse y relajarse de manera correcta, lo que aumenta la efectividad del bombeo sanguíneo; circulación sanguínea mejorada; aumento de la capacidad pulmonar, lo que aumenta la habilidad del cuerpo para inhalar y utilizar el oxígeno; mayor capacidad de dilatación de los vasos sanguíneos (arterias y venas) en respuesta a la actividad, y fortalecimiento de la pared de los vasos sanguíneos, lo que implica menos inflamaciones. Las adaptaciones metabólicas incluyen: alteraciones del perfil lipídico en sangre, en particular, un aumento de la proporción entre lipoproteína de alta densidad (HDL) y lipoproteína de baja densidad (LDL) y una mayor utilización de la grasa como combustible. De esta manera, la actividad física reduce los factores de riesgo de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular, como la presión arterial elevada35 y un perfil lipídico anormal en sangre.36 

4.2 Diabetes tipo 2

La diabetes tipo 2 (DT2), a menudo denominada «diabetes del adulto» por presentarse generalmente en personas adultas de más de 40 años, aparece ahora en niños y jóvenes debido al incremento de la obesidad y la inactividad. Existen pruebas fehacientes de que la actividad física permite mejorar el control de la glucemia y prevenir o retrasar la aparición de la DT2.37 A modo de ejemplo, un estudio realizado sobre cerca de 6000 hombres demostró que, por cada 500 calorías quemadas semanalmente en actividades físicas durante el tiempo libre, el riesgo de desarrollar DT2 se reduce en un 6 %.38 En una cohorte de más de 34 000 mujeres se demostró que, comparado con los hábitos sedentarios, cualquier nivel de actividad física reduce el riesgo de DT2.39 Los resultados de 20 estudios longitudinales han demostrado que, en las personas que presentan un riesgo alto de desarrollar DT2, las actividades moderadas se relacionan con un menor riesgo. Las personas de alto riesgo incluyen a personas con obesidad, antecedentes familiares de diabetes o intolerancia a la glucosa. Sin embargo, los mayores beneficios se han observado en las personas que realizan ejercicio vigoroso, lo que puede ayudar a reducir hasta en un tercio el riesgo de desarrollar DT2 en grupos de alto riesgo.40 

La mayor parte de los beneficios de la actividad física sobre la reducción de la DT2 se consiguen mediante mejoras a corto y largo plazo en la acción de la insulina, lo que permite mejorar el control de los niveles de glucosa en sangre.37 La actividad física mejora la capacidad de respuesta del hígado, del músculo esquelético y de las células adiposas frente a la insulina, lo que se conoce como sensibilidad a la insulina. Por ejemplo, el entrenamiento de hombres mayores con ejercicios durante 16 semanas permitió mejorar considerablemente la sensibilidad a la insulina y la glucemia basal.41 

4.3 Cáncer

El cáncer es la segunda causa principal de muerte en Europa, por detrás de las enfermedades cardíacas. La actividad física diaria, ya sea durante el trabajo o el tiempo libre, está relacionada con una menor incidencia del riesgo general de padecer cáncer.42 Sin embargo, las pruebas más sólidas sobre su efecto preventivo se refieren al cáncer de mama y de colon. En comparación con las personas inactivas, el riesgo relativo de padecer cáncer de colon en los hombres y las mujeres físicamente activos se redujo en un 30-40 %, mientras que el riesgo relativo de padecer cáncer de mama en las mujeres físicamente activas se redujo en un 20-30 %.42 

Los mecanismos por los que la actividad física permite reducir el cáncer incluyen: reducción de la inflamación (por ejemplo, reducción a largo plazo de la inflamación intestinal, lo que contribuye a la reducción del cáncer de colon); mejora de la función del sistema inmunológico, que permite a las personas combatir el cáncer; mejora del equilibrio hormonal, lo que reduce la probabilidad de aparición de tipos de cáncer que utilizan hormonas para crecer y proliferar, como el cáncer de mama.15 

4.4 Sobrepeso y obesidad

En un estudio publicado en 2011 se calcula que la prevalencia mundial de obesidad se ha multiplicado casi por dos entre 1980 y 2008.43 Según estimaciones de los países de la Unión Europea, más de la mitad de la población adulta tenía sobrepeso, y la proporción de adultos con obesidad en 2008 era del 23 % entre las mujeres y del 20 % entre los hombres. La obesidad infantil también aumentó considerablemente en Europa durante el mismo período.4 La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en niños de primaria es del 20-40 %, con tasas de prevalencia más altas en el sur de Europa que en el norte.44 No obstante, los datos recientes sobre niños suecos revelan que no han vuelto a aumentar, lo que parece indicar que el índice de masa corporal (IMC) de los niños escolarizados podría estar estabilizándose.45 

La disminución de los niveles de actividad física en la vida cotidiana es un factor determinante que explica el considerable aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en Europa. Los datos demuestran que quienes llevan estilos de vida físicamente activos engordan menos con la edad que quienes permanecen inactivos.14 Existe una relación dosis-efecto inversa: aquellos con los niveles de actividad física más altos tienen menos probabilidades de aumentar de peso con la edad y viceversa. Es posible que se necesiten mayores niveles de actividad física que los actualmente recomendados para prevenir el aumento de peso con el paso de los años.11, 46 

La actividad física por sí sola no conlleva necesariamente una pérdida de peso. Sin embargo, combinada con una dieta baja en calorías, la actividad física no sólo aumenta la pérdida de peso, sino que mejora la composición corporal, mantiene el metabolismo muscular activo a la vez que acelera la pérdida de grasa.1 Existen pruebas fehacientes de que quienes practican una actividad física regular tienen más probabilidades de mantener el peso perdido que quienes sólo utilizan métodos dietéticos.1,11 

Además de la pérdida de peso o del mantenimiento de la pérdida de peso, el mayor beneficio de la actividad física para las personas que padecen obesidad es el efecto en su perfil de riesgo. La actividad física reduce el riesgo de contraer enfermedades del corazón y diabetes, y mejora los indicadores metabólicos de estas enfermedades, como niveles anormales de glucosa en sangre o de grasa en sangre. Esto pone de relieve la importancia de practicar una actividad física, independientemente del efecto que pueda tener sobre el control del peso y la obesidad.1,11,15 

4.5 Salud musculoesquelética

La actividad física ayuda a fortalecer los músculos, tendones y ligamentos, a mantener las articulaciones sanas y a densificar los huesos. Esto último es de especial importancia durante la adolescencia y la infancia debido a que durante el crecimiento se produce un aumento del contenido mineral óseo, lo que reduce las probabilidades de sufrir osteoporosis o fracturas de cadera a una edad más avanzada.12 Practicar una actividad física regularmente a lo largo de la vida garantiza un correcto desarrollo durante la infancia y la adolescencia, y contribuye a mantener el sistema musculoesquelético en buena salud durante la edad adulta y la vejez. Mantener una vida activa en la vejez reduce el riesgo de fracturas de cadera y de caídas, ayuda a mantener la habilidad funcional —como levantar o cargar objetos y subir escaleras— necesaria para llevar una vida independiente.15,25

4.6 Salud psicológica

Los datos demuestran que la actividad física puede contribuir a reducir los síntomas de depresión al estimular el estado anímico y los sentimientos de bienestar.1,11 Incluso con pequeñas dosis de actividad física, se puede mejorar la respuesta al estrés e influir positivamente en la calidad del sueño.

Practicar una actividad física de forma regular también puede ayudar a mejorar la agudeza mental. Ha quedado demostrado que mejora el rendimiento académico de los jóvenes12 y contribuye a preservar la capacidad de pensar, aprender y razonar de los adultos. En las personas mayores, mantenerse activo ayuda a mejorar la función mental, por ejemplo, en términos de planificación, de memoria a corto plazo y de toma de decisiones, y ayuda a retrasar la aparición de demencia.27

Para algunas personas, llevar una vida físicamente activa puede volverse una obsesión debido a un cuidado excesivo del control del peso, en la que el ejercicio se considera una mejor alternativa que las alteraciones en la alimentación.47Las estrategias empleadas para corregir este comportamiento son similares a las que se utilizan en los casos de trastorno alimentario.

4.7 Otros beneficios de la actividad física

La actividad física tiene otros beneficios, que posiblemente se hayan subestimado.13,48,49 Entre otros, cabe destacar el desarrollo cerebral, los beneficios sociales y emocionales, el rendimiento laboral y la productividad. Bailey y otros autores explican la forma en que estos beneficios se interrelacionan, refuerzan y mejoran mutuamente, de modo que resultan más importantes que si se suman uno a uno. A modo de ejemplo, la actividad física puede mejorar algunas aptitudes necesarias para la vida, como la perseverancia, la autodisciplina, la gestión del tiempo, la definición de objetivos, el control de las emociones y la toma de decisiones, lo que puede repercutir enormemente en el éxito logrado a lo largo de la vida, el futuro potencial adquisitivo, la inclusión social y la autoestima.49 

4.8 Posibles riesgos de la actividad física

Los riesgos asociados con la actividad física son generalmente musculoesqueléticos, como pueden ser los tirones o los esguinces. Es más probable que aparezcan este tipo de problemas cuando se practican ejercicios en cantidad excesiva, o cuando se trata de realizar una actividad para la que el cuerpo no está aún preparado, es decir, sin calentamiento o entrenamiento. Los accidentes más graves son los ataques al corazón, que tienden a producirse en personas que ya padecen una enfermedad cardíaca y que de repente inician una actividad demasiado intensa. No obstante, las personas que no padecen ninguna enfermedad cardíaca no son inmunes a los ataques al corazón y pueden sufrir un accidente después de un esfuerzo físico inesperado.1,10,6

Los riesgos relacionados con la actividad pueden minimizarse si se realiza un calentamiento adecuado antes de realizar un ejercicio más intenso y si se adaptan las actividades a la capacidad de cada persona en el momento. Es importante aumentar la intensidad y la duración de forma gradual, con el fin de que el cuerpo pueda responder a la actividad creciente de los huesos, músculos, el corazón y los pulmones. Las actividades de fortalecimiento muscular también deben incrementarse gradualmente con el tiempo. Inicialmente, estas actividades deben realizarse sólo un día a la semana, comenzando con un nivel de esfuerzo leve o moderado. Con el tiempo, es posible ir incrementando poco a poco el número de días a la semana y el nivel de esfuerzo (intensidad) de moderado a elevado.10 En general, las orientaciones tienen claro que los beneficios de llevar una vida activa prevalecen sobre los riesgos potenciales, sea cual sea el grupo de edad.1,10,6 

5. Estrategias de promoción de la salud

Existen ya muchas iniciativas para promover la actividad física. Un ejemplo es la red HEPA Europe, creada por la Oficina regional de la OMS en Europa, que se dedica a fomentar la actividad física beneficiosa para la salud dentro de la Unión Europea. HEPA Europe velará, en particular, por incluir la promoción de la actividad física en las políticas locales de sanidad y transporte, presentándola como un medio saludable de transporte sostenible.8

Por lo general, en los países de renta alta, el planteamiento tiende a centrarse en la modificación del comportamiento individual (por ejemplo, realizar un seguimiento de los avances individuales). Por el contrario, en los países de renta baja, como los de América Latina, se hace hincapié en las iniciativas de base comunitaria, en las que se alienta al conjunto de comunidades a practicar ejercicio juntas, por ejemplo, por medio de clases gratuitas.50 Es evidente que será necesario adoptar enfoques desde una perspectiva poblacional para lograr un efecto significativo en los niveles generales de actividad física. Un buen ejemplo de ello es la promoción del transporte activo en los Países Bajos. La iniciativa trata de adaptar la planificación urbana para volverla más sencilla y segura, y lograr cambios en la población con respecto a estos medios de transporte.51 Asimismo, dado que los teléfonos móviles están ampliamente extendidos en todos los grupos sociales, se sugirió que utilizar tecnologías móviles en campañas de promoción de la salud podría resultar útil para abordar las desigualdades en materia de salud.52 

6. Resumen

La inactividad física supone un problema grave y cada vez más importante para la salud, el bienestar mental y las economías. El aumento de los niveles de actividad física supone, por lo tanto, un reto para la salud pública en todos los países del mundo. Existe una relación dosis-efecto entre el nivel de actividad física y la disminución del riesgo de contraer enfermedades no transmisibles: cuanta más actividad física se practique, mayores serán los beneficios para la salud. Las orientaciones actuales han establecido el nivel de actividad mínimo necesario para prevenir las principales enfermedades no transmisibles, y es poco probable que este tenga efectos adversos sobre la salud musculoesquelética. Por encima de estos requisitos mínimos, pueden esperarse beneficios mayores. Pese a que se confía en que las recomendaciones están en los límites de lo alcanzable para la mayoría de la población, la mayor parte de la población europea, salvo una pequeña minoría, las ignora. Se necesita un cambio real, que comprenda una mayor concienciación y educación, respaldo político, un entorno social y urbano propicios e intervenciones de múltiples interesados para lograr cambios significativos en las pautas de actividad física. 

La Asociación Internacional de Deporte y Cultura (ISCA, por sus siglas en inglés) ha formulado observaciones sobre este análisis.

Anexo 1 – Definiciones de términos relacionados con la actividad física

 Cuadro 2. Definiciones de la actividad física de la OMS en1 EE. UU.11

Actividad física	Cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que exija gasto de energía. Ello incluye las actividades realizadas al trabajar, jugar y viajar, las tareas domésticas y las actividades recreativas. Por ejemplo, levantar o cargar objetos, caminar, ir en bicicleta, subir escaleras, realizar tareas domésticas, ir de compras, bailar y hacer tareas de jardinería.
Actividad moderada	En una escala absoluta, intensidad de 3,0 a 5,9 veces superior a la actividad en estado de reposo. En una escala adaptada a la capacidad personal de cada individuo, la actividad física moderada suele corresponder a una puntuación de 5 o 6 en una escala de 0 a 10. Deja a la persona con sensación de calidez y algo falta de aliento.
Actividad vigorosa	En una escala absoluta, intensidad 6,0 veces o más superior a la actividad en reposo para los adultos, y 7,0 o más para los niños y jóvenes. En una escala adaptada a la capacidad personal de cada individuo, la actividad física vigorosa suele corresponder a entre 7 y 8 en una escala de 0 a 10. La persona estaría sudando y sin aliento.
Actividad aeróbica	Denominada también actividad de resistencia, la actividad aeróbica usa los músculos grandes del cuerpo de forma rítmica durante un período de tiempo prolongado y mejora la función cardiorrespiratoria. Puede ser: caminar, correr, nadar o andar en bicicleta.
Actividades de fortalecimiento muscular	Cualquier actividad que requiera que los músculos del cuerpo trabajen u ofrezcan resistencia al ejercer una fuerza sobre ellos. Este tipo de actividad puede practicarse con el uso de pesas, de bandas elásticas o con el peso del cuerpo como resistencia, por ejemplo, haciendo flexiones o trepando a los árboles.
Actividades de fortalecimiento óseo	Denominada también actividad de carga o levantamiento de peso, este tipo de actividad produce una fuerza que fomenta el crecimiento y desarrollo de los huesos. Algunos ejemplos son: correr, saltar, saltar a la comba, caminar a paso vivo (estas son también actividades aeróbicas) y levantar pesas o hacer flexiones (estas son también actividades de fortalecimiento muscular).
Ejercicio	Este es una variedad de actividad física planificada, estructurada, repetitiva y realizada con un objetivo relacionado con la mejora o el mantenimiento de uno o más componentes de la aptitud física, como la fuerza, la flexibilidad o la resistencia. Como ejemplos pueden citarse: entrenar con pesas, hacer yoga o correr. El término ejercicio se utiliza a menudo para referirse, de manera más general, a la actividad física realizada durante el tiempo libre con el objetivo principal de mantenerse en buena forma física, mantener el rendimiento o la salud.
Deporte	El deporte es otra variedad de actividad física ejercida como competición que se rige por unas normas. Son ejemplos: atletismo, deportes en terrenos de juego, como el fútbol, o deportes de raqueta, como el tenis.
Entrenamiento de equilibrio	Ejercicios estáticos y dinámicos que se practican con el fin de mejorar la capacidad de la persona para responder a movimientos desestabilizadores causados por el propio entorno.
Ejercicios de flexibilidad	Los ejercicios de flexibilidad mejoran la capacidad de una articulación para apurar al máximo todos sus posibles movimientos.

Anexo 2 – Clasificación de los niveles de actividad física

Cuadro 3. Clasificación de los niveles de actividad física8

Clasificación	MET*	Ejemplos
Comportamiento sedentario	1.0 a 1.5	Trabajo de oficina/frente al ordenador, ver la televisión, escuchar música, meditar
Actividad leve	1.5 a 2.9	Pequeñas tareas domésticas o de jardinería, cocinar, asearse y vestirse, tocar un instrumento, hacer manualidades, caminar a paso lento, pescar, ejercicios de yoga suaves
Actividad moderada	3.0 a 5.9	Fregar suelos, cortar el césped, hacer obras en el hogar (p. ej., pintar), pedalear lentamente (<16 km/h), bailar lentamente, tomar una clase de ejercicio
Actividad vigorosa	>6	Levantar y cargar objetos pesados (p. ej., hacer trabajos de albañilería), hacer trabajos en el tejado, hacer tareas agrícolas, correr a más de 6,5 km/h, entrenar en circuito, pedalear a más de 16 km/h

*MET = equivalentes metabólicos, es decir, la intensidad metabólica empleada para realizar la actividad en comparación con el estado de reposo. Nota: este sistema se utiliza únicamente a efectos de clasificación y no permite calcular el coste energético de la actividad física de las personas, ya que este puede variar considerablemente en función del índice de masa corporal, la edad, el sexo, la eficiencia motriz y las condiciones ambientales. El texto completo del compendio está disponible aquí.

Anexo 3 – Orientaciones actuales de la OMS en materia de actividad física y salud1 

De 5 a 17 años: Para los niños y jóvenes de este grupo de edades, la actividad física consiste en juegos, deportes, desplazamientos, actividades recreativas, educación física o ejercicios programados, en el contexto de la familia, la escuela o las actividades comunitarias.

Con el fin de mejorar las funciones cardiorrespiratorias y musculares, la salud ósea, los biomarcadores cardiovasculares y metabólicos y de reducir los síntomas de ansiedad y depresión, se recomienda que:

1. Los niños y jóvenes de 5 a 17 años deberían realizar un mínimo de 60 minutos diarios de actividad física moderada o vigorosa.
2. La actividad física por un tiempo superior a 60 minutos diarios reportará un beneficio aún mayor para la salud.
3. La actividad física diaria debería ser, en su mayor parte, aeróbica. Convendría incorporar, como mínimo tres veces por semana, actividades vigorosas que refuercen, en particular, los músculos y huesos.

De 18 a 64 años: Para los adultos de este grupo de edades, la actividad física consiste en actividades recreativas o de ocio, desplazamientos (por ejemplo, paseos a pie o en bicicleta), actividades ocupacionales (es decir, trabajo), tareas domésticas, juegos, deportes o ejercicios programados en el contexto de las actividades diarias, familiares y comunitarias.

Con el fin de mejorar las funciones cardiorrespiratorias y musculares y la salud ósea y de reducir el riesgo de enfermedades no transmisibles (ENT) y depresión, se recomienda que:

1. Los adultos de 18 a 64 años deberían realizar un mínimo de 150 minutos semanales de actividad física aeróbica moderada, o bien 75 minutos de actividad física aeróbica vigorosa cada semana, o bien una combinación equivalente de actividades moderadas y vigorosas.
2. La actividad aeróbica se practicará en sesiones de 10 minutos de duración, como mínimo.
3. A fin de obtener aún mayores beneficios para la salud, los adultos de este grupo de edades deberían aumentar hasta 300 minutos por semana la práctica de actividad física moderada aeróbica, o bien realizar hasta 150 minutos semanales de actividad física intensa aeróbica, o una combinación equivalente de actividad moderada y vigorosa.
4. Convendría realizar actividades que fortalezcan los principales grupos de músculos dos o más días a la semana.

De 65 años en adelante: Para los adultos de este grupo de edades, la actividad física consiste en actividades recreativas o de ocio, desplazamientos (por ejemplo, paseos caminando o en bicicleta), actividades ocupacionales (cuando la persona todavía desempeña actividad laboral), tareas domésticas, juegos, deportes o ejercicios programados en el contexto de las actividades diarias, familiares y comunitarias.

Con el fin de mejorar las funciones cardiorrespiratorias y musculares y la salud ósea y funcional, y de reducir el riesgo de enfermedades no transmisibles (ENT), depresión y deterioro cognitivo, se recomienda que:

1. Los adultos de 65 años en adelante dediquen 150 minutos semanales a realizar actividades físicas moderadas aeróbicas, o bien algún tipo de actividad física vigorosa aeróbica durante 75 minutos, o una combinación equivalente de actividades moderadas y vigorosas.
2. La actividad aeróbica se practicará en sesiones de 10 minutos de duración, como mínimo.
3. A fin de obtener mayores beneficios para la salud, los adultos de este grupo de edades deberían aumentar hasta 300 minutos semanales la práctica de actividad física moderada aeróbica, o bien realizar 150 minutos semanales de actividad física aeróbica vigorosa, o una combinación equivalente de actividad moderada y vigorosa.
4. Los adultos de este grupo de edades con movilidad reducida deberían realizar actividades físicas para mejorar su equilibrio e impedir las caídas, tres días o más a la semana.
5. Convendría realizar actividades que fortalezcan los principales grupos de músculos dos o más días a la semana.
6. Cuando los adultos de mayor edad no puedan realizar la actividad física recomendada debido a su estado de salud, se mantendrán físicamente activos en la medida en que se lo permita su estado.

Cuando se dedican 150 minutos semanales a actividades de intensidad moderada, las tasas de lesión del aparato locomotor son muy bajas. Para la población en general, el riesgo de lesiones del aparato locomotor podría disminuir si se fomentase un plan de actividad física inicialmente moderado que progresara gradualmente hasta alcanzar una mayor intensidad.

Referencias

1. World Health Organization (WHO) (2010). Global recommendations on physical activity for health. Geneva, Switzerland: WHO.
2. Hallal PC et al. (2012). Global physical activity levels: surveillance progress, pitfalls and prospects. Lancet 380:247-257.
3. Designed to Move, A Physical Activity Action Agenda. (last accessed in December 2014)
4. World Health Organization (WHO) Regional Office for Europe. The challenge of obesity - quick statistics. (last accessed in December 2014)
5. Lee I-M et al (2012). Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet 380:219-229.
6. World Health Organization (WHO) Europe (2006). Physical activity and health in Europe - Evidence for action. Copenhagen, Denmark: WHO.
7. World Health Organization (WHO) (2013). Global Action plan for the prevention and control of non-communicable disease 2013-2020. Geneva, Switzerland: WHO.
8. World Health Organization (WHO) Regional Office for Europe. HEPA Europe (European network for the promotion of health-enhancing physical activity).
9. Ainsworth BE et al. (2011). 2011 Compendium of Physical Activities: A second update of codes and MET values. Medicine and Science in Sports and Exercise 43(8):1575-1581.
10. EU Physical Activity Guidelines, recommended policy actions in support of health-enhancing physical activity. (2008) EU Brussels 7) WHO Europe (2006) Physical activity and health in Europe - Evidence for action. WHO Copenhagen
11. US Department of Health and Human Services (2008). 2008 Physical Activity Guidelines for Americans.
12. Janssen I & LeBlanc AG (2010). Systematic review of the health benefits of physical activity and fitness in school-aged children and youth. International Journal of Behavioural Nutrition and Physical Activity 7:40.
13. Gill DJ et al. (2013). Physical activity and quality of life. Journal of Preventive Medicine and Public Health 46 (Suppl 1): S28-34.
14. Physical Activity Guidelines Advisory Committee (PAGAC) (2008). Physical Activity Guidelines Advisory Committee report, 2008. Washington, DC, US: Department of Health and Human Services. 
15. Warburton DER et al. (2010). A systematic review of the evidence for Canada’s Physical Activity Guidelines for Adults. International Journal of behavioural Nutrition and Physical Activity 7:39.
16. Nocon M et al. (2008). Association of physical activity with all-cause and cardiovascular mortality: a systematic review of hand meta-analysis. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 15:239-246.
17. American College of Sports Medicine (1985). Guidelines for Graded Exercise Testing and Exercise Prescription. 3rd edition. Philadelphia, US: Lea & Febiger.
18. Hakim AA, et al. (1999). Effects of walking on coronary heart disease in elderly men, Honolulu Heart Program. Circulation. 100:9-13.
19. Manson JE et al. (1999). A prospective study of walking as compared with vigorous exercise in the prevention of coronary heart disease in women. New England Journal of Medicine 341:650–658. 
20. Tanasescu M et al. (2002). Exercise type and intensity in relation to coronary heart disease in men. Journal of the American Medical Association 288(16):1994-2000. 
21. Manson JEP et al. (2002). Walking compared with vigorous physical activity in the prevention of coronary heart disease in women. New England Journal of Medicine 347:716-725.
22. Hu FB et al. (1999). Walking compared with vigorous physical activity and risk of type 2 diabetes in women: a prospective study. The Journal of the American Medical Association 282(15):1433-1439.
23. Jeon CY et al. (2007). Physical activity of moderate intensity and risk of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care 3:744-752.
24. Lee IM, Sesso HD & Paffenbarger RS (2000). Physical activity and coronary heart disease risk in men: does the duration of exercise episodes predict risk? Circulation 102:981-986.
25. The Cochrane Library. Physical activity and exercise for health and well being of older people. (last accessed in December 2014)
26. UK Department of Health (2011). UK physical activity guidelines.
27. Swiss Federal Office of Sport and Federal Office of Public Health (2013). Health-Enhancing Physical Activity - Core document for Switzerland.
28. Ng SW & Popkin BM (2012). Time use and physical activity: a shift away from movement across the globe. Obesity Reviews 13(8):659-680.
29. European Commission (2014). Sport and Physical Activity, Special Eurobarometer 412.
30. Sjostrom M et al. (2006). Health-enhancing physical activity across European Union Countries: The Eurobarometer study. Journal of Public Health. 14(1):1-10.
31. World Health Organization (WHO) Regional Office for Europe (2012). Health Policy for Children and Adolescents No.6, Health behaviour in school-aged children, International report from the 2009/2010 survey. Copenhagen, Denmark: WHO.
32. Morris JN et al. (1953). Coronary Health disease and physical activity at work. Lancet 262:1111-1120. 
33. Myers J et al. (2004). Fitness versus physical activity patterns in predicting mortality in men. American Journal of Medicine 117:912-918.
34. Taylor RS et al. (2004). Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Medicine 116:682-692.
35. Cornelissen VA & Fagard RH (2005). Effects of endurance training on blood pressure, blood pressure-regulating mechanisms, and cardiovascular risk factors. Hypertension 46(4):667-675.
36. Kodama et al. (2007). Effect of aerobic exercise training on serum levels of high-density lipoprotein cholesterol: a meta-analysis. Archives of Internal Medicine 167(10):999-1008.
37. Colberg SR et al. (2010). Exercise and Type 2 Diabetes. The American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Diabetes Care 33(12):e147-e167. 
38. Helmrich SP et al. (1991). Physical activity and reduced occurrence of non-insulin-dependent diabetes mellitus. New England Journal of Medicine 1991 325(3):147-152. 
39. Folsom AR, Kushi LH & Hong CP (2000). Physical activity and incident diabetes mellitus in postmenopausal women. American Journal of Public Health 90(1):134-138. 
40. Gill JM & Cooper AR (2008). Physical activity and prevention of type 2 diabetes. Sports Medicine 38(10):807-824.
41. Ibanez J et al. (2005). Twice-weekly progressive resistance training decreases abdominal fat and improves insulin sensitivity in older men with type 2 diabetes. Diabetes Care 28(3):662–667.
42. Lee IM (2003). Physical activity and cancer prevention - data from epidemiologic studies. Medical Science and Sports Exercise 35:1823-1827.
43. Finucane MM et al. (2011). National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 million participants. The Lancet 377:557-567.
44. Ahrens W et al. (2014). Prevalence of overweight and obesity in European children below the age of 10. International Journal of Obesity 38(2):S99-S107.
45. Moraeus L, Lissner L & Sjoberg A (2014). Stable prevalence of obesity in Swedish schoolchildren from 2008 to 20013 but widening socio-economic gap in girls. Acta Paediatrica 103(12):1277-1284. 
46. Moholdt T et al. (2014). Current physical activity guidelines for health are insufficient to mitigate long-term weight gain: more data in the fitness versus fatness debate (The HUNT study, Norway). British Journal of Sports Medicine 48:1489–1496.
47. Johnston O, Reilly J & Kremer J (2011). Excessive exercise: From quantitative categorisation to a qualitative continuum approach. European Eating Disorders Review 19(3):237-248.
48. Bize R et al. (2007). Physical activity and health-related quality of life in the general adult population: a systematic review. Preventive Medicine 6:401-415.
49. Bailey R et al. (2013). Physical Activity: An underestimated investment in human capital. Journal of Physical Activity and Health 10:289-308.
50. Heath et al. (2012). Evidence-based intervention in physical activity: lessons from around the world. Lancet 380:272-281.
51. Kohl HW et al. (2012). The pandemic of physical inactivity: global action for public health. Lancet 380:294-305.
52. Pratt M et al. (2012). The implications for megatrends in information and communication technology and transportation for changes in global physical activity. Lancet 380:282-293.